Revista de Neuro-Psiquiatría

Avances y retos en la genética de enfermedades neurodegenerativas en el Perú

Mario Cornejo-Olivas — 2023-12-30

Los recientes avances en genética y genómica aplicados, han revolucionado varios campos de las ciencias incluyendo la medicina y los servicios de salud. Las tecnologías para identificación de variantes genéticas han cambiado rápidamente, y en menos de dos décadas hemos pasado de la laboriosa secuenciación Sanger, limitada a secuencias de pequeño tamaño y a costos muy elevados, a tecnologías de secuenciación masiva con capacidad de secuenciar un genoma completo, alrededor de 25 000 genes humanos, en cuestión de horas(1). Esta revolución tecnológica ha significado no solo la identificación creciente de enfermedades genéticas, antes desconocidas; sino también, una mejor comprensión de la arquitectura genética de las enfermedades humanas, incluyendo a las enfermedades neurodegenerativas(2).

Las enfermedades neurodegenerativas son condiciones progresivas, esporádicas o genéticas, que afectan el sistema nervioso y sus conexiones. Las enfermedades neurodegenerativas son causadas por mecanismos diversos como el acúmulo de proteínas anormales, disfunción mitocondrial, inflamación, entre otras(3,4). Desde el punto de vista genético, las enfermedades neurodegenerativas se clasifican en enfermedades monogénicas asociadas a una variante genética causal, como la Enfermedad de Huntington (EH); y enfermedades complejas, con participación de múltiples variantes genéticas y factores ambientales, como la Enfermedad de Alzheimer (EA). En la última década, hemos sido testigos de un número impresionante de nuevas variantes genéticas causales y de riesgo. Las investigaciones en genética de enfermedades neurodegenerativas, están cambiando, de ser exclusivas de países del primer mundo en poblaciones predominantemente caucásicas, a investigaciones colaborativas y globales con participación de poblaciones diversas de todo el mundo(5). En este contexto, el Perú, con una población con predominante ascendencia amerindia, tiene una oportunidad única de crecimiento y de desarrollo que contribuye a una mayor oportunidad de identificación de nuevas terapias(6).

La epidemiología y arquitectura genética, de algunas enfermedades heredo-degenerativas es única en el Perú. Actualmente, los estudios nacionales realizados sobre la expresión clínica de la EH, incluyendo las formas juveniles y tardías de más difícil diagnóstico y manejo(7,8), así como el impacto económico en cada familia(9) permiten un reconocimiento y diagnóstico más oportuno de la enfermedad. La clínica móvil para atención de EH y otras enfermedades neurológicas realizada trimestralmente en el valle de Cañete(10), es un ejemplo exitoso de salud global para mejorar la salud de personas que viven con EH y otras enfermedades raras y huérfanas. Asimismo, la epidemiología genética de las ataxias hereditarias en el Perú, nos muestra que ataxias dominantes como SCA3/MJD, reconocida como la ataxia dominante más frecuente a nivel mundial, es en realidad muy rara en el Perú(11); y por el contrario, la SCA10, ataxia casi inexistente en poblaciones caucásicas que se asocia de forma variable con crisis epilépticas, neuropatía, disfunción cognitiva y trastornos del comportamiento, está descrita como la ataxia dominante más frecuente en el Perú(12).

La integración de Perú en redes de colaboración internacional no solo ha facilitado el descubrimiento de nuevas variantes de riesgo en Enfermedad de Parkinson (EP) sino también, el desarrollo de capacidades locales. Las contribuciones más significativas de la cohorte peruana de EP incluyen: 1) la identificación de nuevas variantes en el gen PRKN asociadas a EP hereditario(13), 2) efecto de la ancestría global, en particular la ancestría amerindia predominante en Perú, en la epidemiología genética de la EP(14). y 3) los primeros estudios de asociación de genoma completo o GWAs, índices de riesgo poligénico y estudios en cromosoma X realizados en población latinoamericana(15–17). Otros logros destacables del trabajo colaborativo en EP incluyen entrenamientos y capacitaciones locales e internacionales, así como la puesta en funcionamiento del Primer Banco de ADN del sistema público de salud del Perú. Estos logros contribuyen activamente en el desarrollo e investigación sostenible en el país.

La investigación en genética de la EA y otras demencias relacionadas en población peruana facilita un mejor entendimiento de su etiopatogenia. El riesgo del alelo APOE4 con EA ampliamente descrito en otras poblaciones, no sólo ha sido confirmado en nuestra población, sino que aparentemente tiene asocia mayor riesgo que en poblaciones hispanas y africanas(18). El primer GWA sobre genética de EA en población peruana(19), sugiere nuevas variantes genéticas de riesgo, con potencial implicancia en búsqueda de nuevos objetivos terapéuticos. Asimismo, otras demencias como la demencia frontotemporal, ya cuentan con iniciativas de investigación que además promoverán un diagnóstico y manejo más oportunos de esta enfermedad(20).

Los avances notables en genética de las enfermedades neurodegenerativas en Perú aún presentan muchos retos y desafíos. El diagnóstico genético de varias de estas enfermedades aún es limitado en el país, debido al acceso limitado a tecnologías de secuenciación genómica, y escaso número de especialistas capacitados en análisis bioinformático en el sistema público de salud. El entrenamiento muy escaso en genética y genómica en el personal de salud, incluyendo la ausencia de un programa certificado de asesoría genética, afecta tanto la oferta de diagnósticos genéticos en el país, como el uso racional y eficiente de los pocos recursos disponibles. Las iniciativas de investigación en el país son cada vez mayores, y se requieren políticas públicas y estrategias que permitan su sostenibilidad en el tiempo, formando y capacitando equipos de investigación en varias regiones del país. Necesitamos más experiencias exitosas de colaboración internacional, incluyendo colaboración entre países latinoamericanos, que se sustenten en principios de equidad y justicia, para promover el desarrollo de capacidades locales.

Asociación entre la funcionalidad familiar y los síntomas depresivos en estudiantes de Medicina Humana de una universidad privada

Ever Zapata-Vilcahuamán — 2023-12-30

Objetivo: Evaluar la asociación entre funcionalidad familiar global y síntomas depresivos en una muestra de estudiantes de Medicina Humana. Material y métodos: Estudio transversal en 95 estudiantes de Medicina de una universidad privada de Lima, Perú, que participaron en una encuesta virtual para la recolección de datos clínicos y sociodemográficos. El análisis descriptivo se condujo mediante frecuencias y porcentajes; y para el análisis bivariado se emplearon las pruebas U de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis. Para el análisis de la correlación entre los puntajes de depresión y funcionalidad familiar se utilizó la prueba de Spearman, en tanto que la evaluación de factores asociados al puntaje de síntomas depresivos se efectuó con la regresión lineal múltiple. Resultados: La funcionalidad familiar global fue predictor negativo de síntomas depresivos (ß = –7,91; p = 0,002); y la frecuencia de tipos de acontecimientos vitales estresantes se constituyó en predictor positivo (ß = 5,25; p = 0,001). Conclusión: Independientemente de otros factores, los estudiantes de Medicina con mayor puntaje de funcionalidad familiar en este estudio muestran menores puntajes de síntomas depresivos.

Outpatient visits for psychiatric disorders in Peru: a nationwide analysis using administrative data

Wilmer Cristobal Guzman-Vilca — 2023-12-30

Objective: To quantify the frequency of psychiatric disorders in the outpatient setting in Peru, from 2018 to 2021. Methods: Observational cross-sectional study using outpatient morbidity data from Perú’s National Superintendence of Health. Psychiatric diagnoses were identified using ICD-10 codes. The frequency of major psychiatric disorder groups is described by demographic variables. Monthly trends, as well as the number of outpatient visits per 10,000 population at the subnational level, are also presented. Results: Between 2018-2021, psychiatric disorders accounted for 3,142,685 outpatient visits (2.3% of all) in Peru. Across working age groups, anxiety and depressive disorders comprised approximately 6 out of 10 psychiatric outpatient visits in women, and 4 out of 10 in men. Monthly trends showed two peaks in the absolute number of psychiatric outpatient visits during the pre-pandemic period: April-Mayand September. Provinces in the Highlands had the lowest outpatient visits per 10,000 population. Conclusions: Psychiatric disorders represent a small fraction of the outpatient visits in Peru, with anxiety and depressive disordersas the most frequent. National strategies targeting outpatients with psychiatric disorders should consider demographic differences, monthly trends, and the impact of the COVID-19 pandemic.

Crisis psicógenas no epilépticas: semiología en una cohorte de pacientes de una unidad de epilepsia de referencia nacional en Lima, Perú

Oswaldo R. Rodriguez-Vega — 2023-12-29

Objetivo: Describir la semiología de crisis no epilépticas psicógenas (CNEP) en pacientes diagnosticados mediante videoelectroencefalograma (VEEG) en un centro nacional de epilepsia. Material y métodos: Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo que incluyó a pacientes mayores de 14 años, ingresados a monitoreo de telemetría en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins en Lima, Perú, entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2022, y definitivamente diagnosticados con CNEP mediante VEEG. Resultados: La mayoría de los 26 pacientes (20 mujeres y 6 varones) presentó pérdida de postura con caída (92 %), así como una instauración gradual (88 %) y cursaron con algún grado de alteración de conciencia o responsividad durante el evento (73 %). Los signos motores más prevalentes fueron movimientos asincrónicos de tronco y/o extremidades (73 %), fluctuación en la actividad motora (73 %), temblor global o en extremidades (54 %) y cierre palpebral forzado (50 %). Las manifestaciones clínicas no motoras fueron, en su mayoría, síntomas subjetivos (34 %). La mayoría (73 %) presentó CNEP motoras (73 %), en comparación con otras manifestaciones no motoras (12 %) y mixtas (15 %). Conclusiones: Los eventos clínicos descritos fueron de larga duración e instauración gradual y mostraron alteraciones de conciencia/responsividad. Los signos clínicos motores más frecuentes fueron movimientos asincrónicos de tronco y/o extremidades, fluctuación motora, temblor y cierre palpebral forzado. Los hallazgos no motores fueron, en su mayoría, síntomas subjetivos. La mayoría de los pacientes presentaron CNEP motoras.

Deterioro cognitivo post-COVID-19: definiciones, fisiopatología, clínica y tratamientos

Omar Delgado-Martínez — 2023-12-29

Objetivo: Describir, de acuerdo con la literatura actual, las características clínico-demográficas y los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos en los cambios cognitivos desarrollados después de la infección por el SARS-CoV-2. Material y métodos: Realizamos una búsqueda no sistemática en Medline (PubMed), con el objetivo de encontrar información sobre conceptos actualizados en definiciones clínicas, fisiopatología, características clínicas y estrategias terapéuticas, para lo cual se utilizó términos MeSH y se consideró artículos publicados desde el año 2020 sobre el deterioro cognitivo post-COVID-19. Resultados: Los factores de riesgo asociados incluyen sexo femenino, enfermedades crónicas, tabaquismo y antecedentes de hospitalización. Dentro de los dominios cognitivos más afectados se encuentran la memoria, la atención y las funciones ejecutivas. Los dominios cognitivos menos afectados son el lenguaje y las habilidades visoespaciales. Los estudios de neuroimagen han demostrado ser de utilidad para determinar correlaciones anatómicas con el deterioro cognitivo. Las terapias farmacológicas y otras estrategias no farmacológicas no cuentan con suficiente nivel de evidencia para demostrar su efectividad contra el deterioro cognitivo. La rehabilitación cognitiva y la psicoterapia pueden ayudar a mejorar el deterioro cognitivo y también algunos síntomas neuropsiquiátricos. Conclusiones: La caracterización de las definiciones y el espectro clínico-cognitivo como complicación post-COVID-19 están más estructurados en la actualidad; sin embargo, aún no se cuenta con suficiente nivel de evidencia para poder desarrollar guías de tratamiento estandarizadas para el deterioro cognitivo. El manejo interdisciplinario con rehabilitación neurocognitiva, fármacos, neuromodulación y otras terapias

A review of the clinical and epidemiological aspects of Guillain-Barré syndrome in patients infected with SARS-CoV-2: An Extended Comprehensive Review

Alexander Cordero-Campos — 2023-12-30

Since 2019, cases of patients with COVID-19 who developed Guillain-Barré Syndrome (GBS) have been reported. This review explores mechanisms that explain pathophysiology, clinical features, laboratory findings, and imaging characteristics in these patients.Methodology: A bibliographic search was made of studies on the topic published in NCBI and Scielo, between December 2019 and April 2022.Results: Ninety articles were found, 53 of which were included in this article. No studies were found that explain an association between GBS and COVID19. Specific clinical manifestations found were areflexia (56.95%), hyporeflexia (19.44%), muscle weakness (65.28%), gait disturbance (12.5%), hypoesthesia (26.39%), paresthesia (30.55%), and micturition disturbance (6.94%). The CSF findings included albumin-cytological dissociation (66.67%), and an average protein level of 140.23 mg/dL (SD: 106.71). Some cases reported enhancement of the cervical leptomeningeal, brainstem and cranial nerves on magnetic resonance imaging tests. The predominant variant of GBS was acute inflammatory demyelinating polyneuropathy (56.94%). The findings in the nerve conduction studies were the absence of F waves (61.54%), increased distal motor latency (80%), decreased motor amplitude (93.1%), and decreased motor conduction velocity (75%). In addition, the nerves mainly involved were the tibial (20.21%), peroneal (24.47%), median (20.21%), and ulnar (18.09%). The most frequent alteration of cranial nerves was bilateral (25%) and unilateral (13.89%) facial palsy.Conclusion: The primary GBS variant was Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy. Cerebrospinal fluid analysis revealed albumin-cytological dissociation as the most common finding, and MRI tests showed cranial nerves enhancements. An additional differential feature was the lower commitment of the autonomous system.

Psicosis como manifestación inicial de encefalitis autoinmune contra los receptores N-metil-D-aspartato (ECR-NMDA): reporte de caso

María Alejandra Paz Caldas — 2023-12-29

Se presenta el caso de un varón de 21 años hospitalizado en el servicio de psiquiatría de un hospital general con historia de alteraciones de pensamiento, percepción y conducta, y que tuvo un intento suicida. En la unidad de hospitalización, el paciente presentó una evolución tórpida, incluyendo la aparición de movimientos involuntarios y un progresivo trastorno sensorial que determinó su traslado a la unidad de cuidados intermedios del servicio de medicina interna. Después de exámenes de laboratorio, apoyo de imágenes y evaluación por diferentes especialidades, el diagnóstico final fue el de un cuadro compatible con encefalitis anti-receptor NMDA.

Discectomía endoscópica interlaminar de tercera generación: experiencia inicial en el Perú

José L. León-Palacios — 2023-12-29

El dolor lumbar discogénico es una entidad cuyo manejo médico inicial se da con terapia física, con un alto porcentaje de pacientes que experimentan disminución de sus molestias; sin embargo, a aquellos que muestran persistencia de síntomas se les indica cirugía. Tradicionalmente, se opta por la cirugía abierta o microdiscectomía para el manejo de hernia del núcleo pulposo; sin embargo, actualmente, la discectomía mediante endoscopía es una técnica con múltiples ventajas. En la presente revisión de la discectomía endoscópica de tercera generación, se describen sus indicaciones, una breve historia de la endoscopía espinal a nivel internacional y nacional, así como la técnica propiamente como tal, además de un caso conducido en nuestra institución.

Hallazgos en imágenes por resonancia magnética de pacientes con tuberculoma intracraneal en un centro privado de Lima, Perú

Conrado Castro-Magluff — 2023-12-29

Una de las formas del cuadro inflamatorio-infeccioso de la tuberculosis, que es un problema de salud pública mayor en los países de América Latina, Asia y África con potencial extensión mundial, es la forma parenquimal tumoral en el encéfalo, conocida como granuloma tuberculoso o tuberculoma. Esta forma condiciona comúnmente efecto de masa y edema perilesional, que suelen confundirse con las manifestaciones radiológicas de otros granulomas y masas neoplásicas, en especial las de alto grado. Por ello, es necesario su estudio minucioso empleando el conocimiento clínico, epidemiológico, exámenes de laboratorio y, sobre todo, de imágenes por resonancia magnética. En este artículo, compartimos algunas observaciones por imágenes de casos comprobados de granulomas tuberculosos en el encéfalo, examinados en un centro privado de diagnóstico radiológico por resonancia magnética, que podrían ayudar en el diagnóstico, a fin de evitar el progreso de la enfermedad con sus conocidas consecuencias y el empleo de métodos invasivos.

Biomarcadores y Suicidio: Enfrentando la vulnerabilidad legada por la pandemia.

Hesed Virto-Farfan — 2023-12-30

Estimadas Editoras:
El regreso a la llamada “normalidad” nos induce a pensar a que todo volverá a su estado basal previo al 2020. Sin embargo, la pandemia nos deja una herencia incierta en la salud mental de la población, la predisposición a la vulnerabilidad a diversas patologías psiquiátricas. Dentro de estas, el trauma en etapas tempranas, como los experimentados por los niños y adolescentes en el Perú durante estos años de pandemia, están asociados con la ideación suicida e intento de suicidio (1), ligados al pensamiento rumiante, impulsividad y comportamiento posterior. En el Perú, 10 millones 466 mil personas son menores de 18 años. De estos, en los últimos 3 meses del 2020, se obtuvo que el 54,0% de los hogares del país tiene entre sus miembros al menos una persona menor de 18 años (2). Los individuos afectados por trauma en etapas tempranas e incluso adultos que enfrentaron esta pandemia podrían transmitir multigeneracionalmente la vulnerabilidad en la población, como ya se ha estudiado desde víctimas del holocausto (3), hasta metaanálisis sobre la violencia intrafamiliar (4). Según la OMS, cada año se suicidan cerca de 703000 personas (5), siendo la cuarta causa de muerte entre los jóvenes de 15 a 19 años. Durante la pandemia, encontramos metaanálisis que nos exponen que en 38 estudios que describían a 120 076 participantes, el 12,1% (CI 9,3-15,2) presentaba ideación suicida (6). En otro estudio, de 308 596 participantes en 54 estudios, se observó una ideación suicida en el 10,81 % e intentos de suicidio en el 4,68 % (7).
En el Perú, vemos un aumento de los casos de suicidio. Un estudio evaluando la mortalidad por suicidio del 2004 al 2013 nos muestra que en 3162 casos de suicidios (67,2% hombres), el grupo etario con mayor incidencia fue el de 20 a 29 años (28,7%) y el 49,2% ocurrieron por envenenamiento. La tasa de
suicidios pasó de 0,46 (IC 95%: 0,38-0,55) a 1,13 (IC 95%: 1,01-1,25) por 100 000 habitantes en el 2004 y 2013 (8). Este aumento en casos de suicidio se ve contrastado en otro estudio de 2017 a 2019, donde observamos 1.666 casos de suicidio, siendo el 52,7% de lo observado entre el 2004 al 2013, pero en un tercio de ese tiempo. Observamos también que el 69,3% fueron varones; el grupo etario con mayor frecuencia fue el de 20 a 29 años de nuevo (27,8%); y que la media de edad al suicidio fue mayor en los varones (37,49 ± 18,96 frente a 27,86 ± 15,42; p < 0,001). Además, la tasa de suicidio aumentó del año 2017 (1,44 muertes/100 000 hab.) al 2019 (1,95 muertes/100 000hab.) (9). En el departamento de Cusco, se vio entre los años 2020 - 2022 un total de 242 casos de suicidio; de los cuales el 22% se dieron en la ciudad del Cusco, 68.5% corresponden a individuos del sexo masculino y el grupo etario más frecuente fue de 18 a 29 años con el 34.2% de los casos. El número de casos de suicidio en Cusco, como los casos a nivel nacional, también tiene una tendencia creciente al pasar de los años (10). Para enfrentar este desarrollo nocivo, obtener métodos de detección de riesgo suicida, que nos permitan una medición cuantificable, objetiva, sensibley específica sería una herramienta valiosa para nuestrapoblación y enfrentar la patología legada por la pandemia en la salud Particularmente, existen pruebas diagnósticas de utilidad en el abordaje de estas patologías. La inflamación
en procesos de psiconeuroinmunoendocrinología cumple un papel importante en el comportamiento, en
el estrés, ansiedad, depresión, ideación suicida, entre otros. Por esto, existe mucha utilidad en la medición
de interleucinas, biomarcadores como el cortisol, proteína C reactiva, perfil lipídico, entre otros. Sin embargo, debido al alto costo de estos estudios en países en desarrollo como el Perú, podemos enfocarnos en pruebas inmunológicas que prometen tener utilidad como una medición indirecta de estos procesos. Ya se ha estudiado otras patologías como la apendicitis, donde la evolución del leucograma y diversos test utilizando los valores leucocitarios son de utilidad para ver la progresión de la enfermedad (11). Estos diferentes biomarcadores se pueden observar en lafigura 1.