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ARTÍCULO DE REVISIÓN / REVIEW ARTICLE
Rev Neuropsiquiatr. 2022; 85(1): 55-65
Esta obra está bajo
una Licencia Creative Commons
Atribución 4.0 Internacional.
1 Departamento de Neurología, Neuromedicenter. Quito, Ecuador.
a Máster; ORCID ID: http://orcid.org/0000-0003-4297-2986
Tratamiento farmacológico de la epilepsia en el
adulto mayor, revisión de la literatura.
Pharmacological treatment of epilepsy in elderly people, a literature review.
Paulina E. Bombón-Albán 1, a
RESUMEN
Los adultos mayores tienen mayor riesgo de desarrollar epilepsia. Con un aumento progresivo de la expectativa
de vida, este grupo muestra el más rápido incremento entre los pacientes con epilepsia. El tratamiento en sí se
complica debido a los cambios siológicos relacionados con el envejecimiento, las comorbilidades, los problemas
cognitivos concomitantes, las interacciones farmacológicas complejas y las dicultades en la adherencia a regímenes
medicamentosos. Las crisis epilépticas se pueden controlar en la mayoría de los pacientes adultos mayores con dosis
bajas de un solo fármaco anticrisis epiléptica de efecto especíco. La tolerabilidad es un factor importante en la
selección del fármaco, ya que los pacientes adultos mayores tienden a ser muy sensibles a los efectos secundarios.
Los fármacos anticrisis epiléptica que operan como inductores enzimáticos debe valorarse su retiro del arsenal
terapéutico en favor de nuevos agentes que han demostrado similar ecacia y mejor tolerabilidad. Lamotrigina y
levetiracetam son los fármacos anticrisis epiléptica más recomendados actualmente para el manejo de este cuadro en
los adultos mayores. Aun cuando puede tratarse de una epilepsia fácilmente controlable, es recomendable mantener
el tratamiento de forma indenida en los adultos mayores dada la tendencia recurrente de las crisis. Se requieren
más estudios que aborden los mecanismos siopatológicos de la epilepsia en este grupo etario y una mayor inclusión
de los adultos mayores en ensayos clínicos, así como el desarrollo de modelos de atención integral que optimice el
cuidado de estos pacientes.
PALABRAS CLAVE: Adulto mayor, epilepsia, fármacos anticrisis epiléptica, tratamiento.
SUMMARY
Elderly people are at a higher risk of developing epilepsy. With a progressive increase in life expectancy, this is the
fastest growing group of epilepsy patients. Their treatment is complicated by the presence of physiological changes
related to aging, comorbidities, concomitant cognitive problems, complex drug interactions, and difculties in the
adherence to medication regimes. Seizures can be controlled in elderly people patients with low doses of a single
epileptic seizure drug. Tolerability is an important factor in drug selection, as elderly people patients tend to be
very sensitive to side effects. Enzyme-inducing anti-seizure drugs should gradually be left out of the therapeutic
arsenal in favor of new anti-seizure drugs that have shown similar efcacy and better tolerability. Levetiracetam
and lamotrigine are the most recommended anti-seizure drugs for elderly people with epilepsy nowadays. Although
it could be easily controlled, it is recommended that elderly people continue their treatment indenitely, due to the
recurrent seizures’ proclivity. More studies are needed to address the pathophysiological mechanisms of epilepsy
in this age group, and greater inclusion of elderly people in clinical trials is needed, as is the development of
comprehensive care models to provide optimal patient care.
KEYWORDS: Elderly people, epilepsy, epileptic seizure drug, treatment.
Rev Neuropsiquiatr. 2022; 85(1): 55-65
DOI: https://doi.org/10.20453/rnp.v85i1.4155
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Bombón-Albán P.
Rev Neuropsiquiatr. 2022; 85(1): 55-65
INTRODUCCIÓN
Los adultos mayores (AM) se denen
generalmente como las personas mayores de 60 o 65
años, son el segmento de la población de más rápido
crecimiento y la aparición de epilepsia es mayor en
este grupo de edad que en cualquier otro grupo (1).
Varios estudios en Europa y Estados Unidos han
demostrado sistemáticamente que la incidencia de
crisis epilépticas agudas provocadas y no provocadas,
epilepsia y el estado epiléptico es mayor en los AM
en comparación con la población más joven. Se ha
estimado que la incidencia anual de epilepsia es de
85 por cada 100000 personas de 65 a 69 años, de 159
por cada 100000 personas mayores de 80 años y de
81 por cada 100000 personas en todos los grupos de
edad (2). La tasa de prevalencia de epilepsia en los AM
es de aproximadamente 1,5%. La mortalidad aumenta
progresivamente con la edad, la etiología y el estado
epiléptico. En general, la mortalidad en los AM es del
38%, pero aumenta a casi el 50% en los mayores de 80
años (3,4,5).
En los AM la etiología de epilepsia diere de la de
otros grupos de edad y el diagnóstico de epilepsia es
un reto a causa de la alta prevalencia de trastornos
que simulan crisis epilépticas, como síncope, amnesia
global transitoria, ataque isquémico transitorio y
vértigo (1,4,6). La selección de los fármacos anticrisis
epiléptica (FAE) adecuados para el tratamiento de
epilepsia en los AM es un tema importante, ya que
esta población presenta alteraciones en los parámetros
farmacocinéticos y farmacodinámicos. Asimismo, los
AM son propensos a las interacciones farmacológicas,
ya que habitualmente toman varios fármacos para los
trastornos comórbidos (1). A pesar de la magnitud y
complejidad del problema, sorprendentemente se ha
realizado poca investigación clínica y básica en esta
población. Por ello, el objetivo del presente artículo
es proporcionar una revisión narrativa de la literatura
cientíca sobre los FAE empleados en el tratamiento de
epilepsia en los AM, de acuerdo con las características
de su tipo de epilepsia y las modicaciones en la
capacidad metabólica de los FAE que surgen con la
edad.
MATERIAL Y MÉTODOS
Criterios de búsqueda
Se efectuó una búsqueda bibliográca en febrero
de 2021. Con el n de identicar estudios relevantes
sobre epilepsia en los AM, se utilizó la base de datos
electrónica Pubmed y se aplicó una combinación
de términos y títulos de temas médicos (MeSH):
“epilepsy”, “seizures”, “anticonvulsants”, “elderly”,
“new-onset”, “newly diagnosed”, “causes”, entre
múltiples combinaciones con los conectores AND
y OR. Se seleccionaron los estudios en los que los
términos “epilepsy”, “seizures”, “anticonvulsants”,
“elderly” se encontraban en el título o en el resumen, y
los estudios en los que “new-onset”, “newly diagnosed”,
“causes” se encontraban en cualquier campo. Con el
n de identicar estudios basados en la población de
los AM y estudios pertinentes adicionales, se realizó
búsquedas bibliográcas adicionales en las siguientes
revistas Epilepsia y Neurology utilizando los términos
“epilepsy”, “seizures”, “anticonvulsants”, “elderly”.
Criterios de inclusión
Para cumplir con los criterios de inclusión en esta
revisión narrativa, un estudio tenía que:1) revisar o
informar sobre el tratamiento de epilepsia en los AM
independientemente del tipo de epilepsia estudiada,
2) ser estudio tipo metaanálisis, estudios controlados
aleatorizados, estudios clínicos originales y revisión
3) estar escrito en inglés. Se excluyeron los estudios
de tratamiento de epilepsia tratados con métodos
distintos de la intervención farmacológica, por
ejemplo, intervención quirúrgica y se excluyó estudios
de tratamiento de estado epiléptico.
Selección de estudios
No se impusieron restricciones basadas en la fecha
de publicación. Se eliminaron los estudios duplicados.
El proceso de selección de estudios se realizó en dos
etapas (gura 1).
RESULTADOS
A continuación, se sintetiza el contenido de
los estudios publicados incluidos en esta revisión
narrativa.
Características diferenciales de la Epilepsia en los
Adultos Mayores
Diferente Etiología
Las crisis epilépticas agudas ocurren como
resultado de un insulto agudo al sistema nervioso
central (SNC). La mayoría de estas crisis son
secundarias a disturbios metabólicos, traumas,
abstinencia alcohólica, toxicidad e infecciones del
SNC. La epilepsia es decir la afección crónica que
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se caracteriza por la presencia de crisis epilépticas
recurrentes, dentro de las principales causas, aparecen
las siguientes: evento vascular cerebral (EVC),
demencia, neoplasias, trauma, entre otras. Muchas
veces no es posible identicar la causa (7).
La etiología más frecuente de epilepsia en los
AM es el EVC relacionada con casi el 50% (1,2,4,8).
Además, la epilepsia puede ser el primer signo
de un EVC que aún no ha aparecido y las crisis
epilépticas pueden ocurrir en presencia de un EVC
isquémico, hemorragia subaracnoidea y hemorragia
intracerebral, siendo más probable una asociación
con el EVC hemorrágico (1,2,6,9). En el Veterans
Affairs Coopertive Study, reveló que los factores
etiológicos más comunes de epilepsia en los AM
estaban relacionados con el EVC. La media de edad de
los pacientes inscritos en el estudio fue de 72 años, la
etiología relacionada al EVC incluyó, infarto cerebral
en el 30%, arteriosclerosis cerebrovascular en el 16% y
hemorragia cerebral en el 2%. Asimismo, se encontró
que la lesión cerebral traumática fue la etiología en
el 7% y las malformaciones arteriovenosas y tumores
benignos contribuyeron en el 2%. El 18% restante
de los pacientes del estudio las crisis epilépticas se
presentaron por otras causas conocidas diferentes (10).
Casi el 24% de los pacientes del estudio tuvieron una
etiología desconocida de sus crisis epilépticas (11).
En otro estudio poblacional retrospectivo de crisis
epilépticas en los AM después de un EVC demostró,
que el EVC aumenta el riesgo de crisis epilépticas
hasta 23 veces en comparación con la población
general durante el primer año después del infarto (12).
Existe un conocimiento limitado de los mecanismos
siopatológicos en las crisis epilépticas posteriores
al EVC. La presencia de múltiples comorbilidades
como hipertensión, hiperlipidemia y diabetes puede
alterar los mecanismos homeostáticos dentro de la
penumbra isquémica (11). La mayoría de los estudios
experimentales han abordado las crisis epilépticas
tempranas en lugar de las crisis epilépticas tardías. Las
crisis epilépticas tempranas pueden estar relacionadas
con cambios agudos como alteraciones metabólicas
(aumento de sodio y calcio intracelular), glutamato
Figura 1. Metodología, selección de estudios
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excesivo, hipoxia, hipoperfusión e irritación por
hemoderivados. Las crisis epilépticas tardías
probablemente se deben a anomalías crónicas como
cicatrización, cambios en la excitabilidad neuronal y
depósito de hemosiderina (13).
Otra causa de epilepsia relacionada con frecuencia
en los AM es el trastorno neurocognitivo mayor que
representa el 10 - 20% y los AM que padecen está
patología tienen un riesgo de dos a diez veces mayor
de desarrollar epilepsia (1,2,14,15). De todos los
trastornos neurocognitivos la enfermedad de Alzheimer
(EA) y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob tienen un
mayor riesgo de presentar epilepsia, su incidencia
llega hasta el 20%. Sin embargo, la demencia mixta,
la demencia vascular y la demencia con cuerpos de
Lewy pueden representar un porcentaje muy pequeño
de epilepsia (2). Un estudio demostró que el 22%
de los pacientes con EA, la mayoría de los cuales se
encontraban en estadios severos, experimentaron al
menos una crisis epiléptica no provocada (16). En un
estudio prospectivo de EA que posteriormente fueron
EA comprobados por autopsia, se noticó crisis
epilépticas en el 10 - 17% (17).
El mecanismo epileptogénico especíco aún
es incierto en pacientes con neurodegeneración;
hay varias razones que pueden estar asociadas con
epilepsia secundaria en la demencia, incluido el
depósito de β-amiloide, la pérdida neuronal y la gliosis,
los cambios químicos, los fármacos antidemenciales
y las comorbilidades (18,19). El depósito de
β-amiloide es un cambio patológico fundamental
en la EA, y es considerado como un mecanismo
epileptogénico importante para los pacientes con
EA. El β-amiloide está relacionado con la actividad
sináptica y actúa como un potente regulador de
la transmisión sináptica, provocando facilitación
presináptica en concentraciones relativamente bajas
y depresión postsináptica en niveles más altos, lo
que produce actividad epileptiforme (20). La posible
pérdida selectiva de las neuronas inhibidoras podría
ser otro mecanismo de desarrollo de epilepsia en
los pacientes con EA (21). También, los cambios
químicos en los pacientes con EA pueden inducir
crisis epilépticas; estos factores químicos incluyen
alteraciones en acetilcolina, dopamina, ácido gamma-
aminobutírico y otros neurotransmisores, o cambios
en la excitotoxicidad celular y las funciones de los
canales de sodio y calcio (14). Además, el consumo
de medicamentos asociados a la demencia es un factor
de riesgo importante para desarrollar epilepsia. Los
estudios han demostrado que un historial de uso de
antipsicóticos es un factor de riesgo para epilepsia en
la EA (22).
Los tumores cerebrales explican la etiología en
el 5 - 12% de los casos de epilepsia en los AM y el
20 - 45% de los pacientes con tumores cerebrales
desarrollan crisis epilépticas como síntoma temprano.
La epilepsia se presenta en el 65 - 95% de los pacientes
con astrocitoma, oligodendroglioma y meningioma
(1,2,23,24). La localización de los tumores es un
factor para el desarrollo de epilepsia, generalmente
los tumores ubicados en los lóbulos temporales, los
lóbulos frontales y los lóbulos parietales tienen más
probabilidades de causar epilepsia en comparación
con los tumores ubicados en la médula (2).
Finalmente, el traumatismo craneoencefálico
explica la etiología hasta en el 10 - 20% de los casos
de epilepsia en los AM (1,2,25). Los factores de riesgo
asociados con epilepsia postraumática incluyen,
lesiones penetrantes, gravedad de la lesión, contusiones
biparietales o múltiples, hemorragia intracraneal,
ubicación frontal o temporal de la lesión, fractura
de cráneo, hematoma subdural, desplazamiento de
la línea media del cerebro mayor de 5 mm, amnesia
y pérdida del conocimiento durante más de 1 día,
múltiples procedimientos intracraneales y aparición
de crisis epilépticas postraumáticas tempranas (2).
Diferentes manifestaciones clínicas
Existen diferencias en las manifestaciones clínicas
de la epilepsia entre los AM y otros adultos más
jóvenes. Las crisis epilépticas focales es el tipo de
crisis más común de la epilepsia en pacientes AM,
mientras que las crisis epilépticas generalizadas son
más comunes en pacientes adultos jóvenes. De los dos
subtipos de crisis epilépticas focales, con alteración
de la conciencia, es más común en los AM. Aunque
la epilepsia en los AM puede manifestarse como una
crisis epiléptica tónico-clónica generalizada, es más
probable que las crisis en la mayoría de los casos sea
una crisis tónico-clónica focal o bilateral no reconocida
previamente (1).
Según Spitz y cols., alrededor del 50% de las
crisis epilépticas tónico clónicas generalizadas en
los AM fueron diagnosticadas inmediatamente de
epilepsia, pero sólo el 21% de los pacientes AM que
presentaron crisis epilépticas focales complejas fueron
diagnosticadas de epilepsia (26). Adicionalmente,
se encontró que más del 60% de todas las crisis
epilépticas en los AM fueron crisis epilépticas focales
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simples o complejas. Las crisis epilépticas tónico-
clónicas generalizadas se observaron en el 27% de
los pacientes evaluados, y el 13% de los pacientes
presentaron crisis epilépticas tónico-clónicas focales
y secundariamente generalizadas. En otro estudio,
se encontró que las crisis epilépticas tónico-clónicas
generalizadas secundarias ocurrían en solo el 26% de
los pacientes AM, en comparación con el 65% de los
adultos más jóvenes (27).
En la tabla 1, se resumen las manifestaciones
clínicas de las crisis epilépticas focales en los AM,
las cuales son diferentes de las que se observan en los
adultos más jóvenes. Las auras típicas, que incluyen
el miedo, la sensación epigástrica y los fenómenos de
deja vu, ocurren a un ritmo menor. Los automatismos
generalmente no están presentes y las crisis epilépticas
pueden manifestarse solo como una mirada en blanco
con alteración transitoria de la conciencia (4,6). Otra
diferencia signicativa es la confusión postictal,
que puede durar varias horas o hasta varios días en
comparación con minutos en los adultos jóvenes.
Está confusión postictal prolongada también podría
contribuir a un diagnóstico tardío de epilepsia en
los AM (4,28,29). Las diferencias clínicas pueden
estar relacionadas con el origen anatómico de las
crisis epilépticas, que es más probable que sea mesial
temporal en pacientes más jóvenes y extratemporal,
especialmente frontal, en los AM (6). La localización
del lóbulo extratemporal es común debido a que la
etiología más frecuente es el EVC en los AM (4).
Tratamiento farmacológico de la Epilepsia en los
Adultos Mayores
Consideraciones Generales
El objetivo del tratamiento farmacológico de
epilepsia en los AM, debe ser el control completo de
la epilepsia sin o con mínimos efectos secundarios,
de modo que la capacidad funcional de los AM se
restaure a su máximo potencial. El apoyo de la familia
y los cuidadores es fundamental para un resultado
exitoso (13). Al iniciar el tratamiento de epilepsia en
los AM, es necesario considerar el tipo de crisis, el
síndrome epiléptico, los trastornos comórbidos, los
tratamientos médicos concomitantes y los parámetros
farmacocinéticos y farmacodinámicos de los FAE. La
evidencia clínica indica que los FAE más nuevos para
el manejo de epilepsia en los AM son mejores que
los FAE más antiguos debido a sus menores riesgos
de efectos adversos e interacciones farmacológicas
(1,30).
La epilepsia en los AM generalmente responde
bien al tratamiento, se puede esperar que hasta el
80% de los pacientes permanezcan libres de crisis
epilépticas con los FAE (2,28,31). Mattson y cols.,
observaron que el 62% de los pacientes AM de 65 años
y el 30% de los de 40 años o menos estaban libres de
crisis epilépticas después de dos años. Por otro lado,
en el mismo estudio, se observó que el 64% de los
pacientes AM tuvieron que dejar de tomar los FAE, en
comparación con el 33% de los adultos más jóvenes.
Por lo tanto, la tolerabilidad es un factor importante a
la hora de elegir los FAE (32).
Los AM con crisis epilépticas provocadas
deben recibir tratamiento para el precipitante agudo
identicable y, por lo general, no necesitan de los FAE.
En las crisis epilépticas no provocadas, la decisión de
tratar depende de si el paciente tuvo una única crisis
epiléptica o recurrentes (epilepsia). A diferencia de la
situación en los adultos más jóvenes, el tratamiento
con los FAE puede ser apropiado después de una
única crisis epiléptica en los AM. Esto se debe a que
tienen un alto riesgo de recurrencia (4,29,33,34),
ya que generalmente son crisis epilépticas focales
y reejan una patología estructural. Los AM con
crisis epilépticas recurrentes claramente necesitan
tratamiento. Es importante determinar la etiología de
epilepsia, ya que las crisis epilépticas pueden ser la
Tabla 1. Diferencias en la sintomatología de las crisis epilépticas entre adultos mayores y
adultos jóvenes
Características Adultos Mayores Adultos Jóvenes
Aura Infrecuente, no especíca Frecuente
Automatismos Menos frecuente Común
Confusión postictal Horas a días 5 – 15 minutos
Generalización secundaria ~ 26% ~ 65%
Fuente: Adaptado de “Epilepsy in the elderly: Special considerations and challenges”, de JN Acharya et al,
2014, Annals of Indian Acdemy of Neurology, 17, p.S19 (https://doi.org/10.4103/0972-2327.128645).CC-
BY(4)
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primera manifestación de una afección previamente
no reconocida, que puede requerir un tratamiento
especíco además de los FAE. El médico debe
prescribir los FAE utilizando un régimen de empezar
con poco e ir despacio, para minimizar el riesgo de
efectos adversos (1). Por lo general, se recomienda
comenzar con una dosis baja y ajustar lentamente
la dosis para evitar la toxicidad, alcanzar una dosis
de mantenimiento modesta y valorar los efectos
adversos. Si el primer fármaco falla como resultado
de una reacción idiosincrásica, mala tolerabilidad a
dosis bajas a moderadas o falta de ecacia, se debe
probar una alternativa. Si el paciente tolera el segundo
fármaco con una respuesta útil pero subóptima, se
puede considerar el tratamiento combinado con
dosis bajas de los FAE. Las instrucciones escritas, la
explicación detallada del tratamiento y la provisión de
dosicación pueden ayudar a la adherencia (28).
Modicaciones del metabolismo en los adultos
mayores
El envejecimiento siológico altera los parámetros
farmacocinéticos y farmacodinámicos de los FAE.
Existe una atroa de la mucosa gástrica y una reducción
de la motilidad intestinal, que puede modicar la
absorción de los FAE haciéndolos irregular. Por otro
lado, se produce una reducción del agua corporal
total, lo que provoca una modicación del volumen
de distribución de los FAE y de su vida media, lo que
en ocasiones puede tener consecuencias importantes
(35).
Adicionalmente se reduce la unión de los FAE a
las proteínas plasmáticas y la capacidad para eliminar
los fármacos también es menor en los AM que en otros
grupos de edad, el metabolismo hepático es mucho
más lento, lo que puede conducir a la acumulación
de los FAE (1,33,36,37). Cuando el médico opta por
los FAE para los AM, es importante considerar la
posibilidad de interacciones farmacológicas, ya que
muchos de estos pacientes toman otros fármacos
para enfermedades comórbidas. En este sentido,
cuanto menor sea la unión a proteínas y menor sea el
metabolismo hepático de los FAE, más fácil será su
uso y menor será el riesgo de interacción con otros
posibles fármacos concomitantes (27,32).
El aclaramiento renal también se reduce con
el envejecimiento. Además, la tasa de ltración
glomerular disminuye en > 50% entre la tercera y la
octava década de la vida (38).
Efectos secundarios de especial relevancia en los
adultos mayores
El potencial de interacciones farmacológicas
es extremadamente importante al elegir los FAE
en los AM, ya que muchos de ellos toman otros
medicamentos para las comorbilidades. En un estudio,
aproximadamente el 25% de los pacientes AM
informaron haber tomado quince o más medicamentos
recetados. Los FAE más antiguos, como los inductores
o inhibidores enzimáticos, aumentan la probabilidad
de interacciones con otros fármacos. La carbamazepina
(CBZ), la fenitoína (PHT) y el fenobarbital (PB) son
inductores de enzimas que pueden disminuir los niveles
de fármacos administrados concomitantemente.
Las concentraciones de anticoagulantes orales,
antidepresivos, antimicrobianos, psicotrópicos y
fármacos cardiovasculares pueden reducirse con
estos FAE inductores de enzimas. A diferencia de los
inductores enzimáticos, el ácido valproico (VPA) es un
inhibidor enzimático que aumentará la concentración
de fármacos concomitantes. Los FAE más nuevos con
relativamente pocas interacciones farmacológicas,
como, la lamotrigina (LTG) y el levetiracetam (LEV),
podrían ser más adecuados para los AM con regímenes
de polifarmacia (1,33,39).
Debido a la acción inhibidora del SNC, muchos FAE
pueden causar trastornos cognitivos. Los AM suelen
presentar una reducción de su capacidad de reserva
cerebral, lo que los hace especialmente sensibles a este
efecto secundario. La posibilidad de inducir trastornos
cognitivos es alta con los FAE como la PHT, el PB,
el topiramato (TPM) y las benzodiazepinas (BZD).
Los FAE que causan trastornos cognitivos con menor
frecuencia y que, por tanto, son más seguros en los
AM son la LTG, el LEV, la oxcarbazepina (OXC) y la
gabapentina (GBP) (1,33).
La osteoporosis es un trastorno común en los AM,
particularmente entre las mujeres, y puede ser la causa
de una discapacidad signicativa por la presencia
de dolor crónico y la predisposición a las fracturas.
Varios FAE pueden inducir osteoporosis, enfatizando
un riesgo que ya es alto simplemente como resultado
del envejecimiento. Algunos FAE, como la PHT, el PB
o la CBZ, lo hacen interriendo con el metabolismo
de la vitamina D. El VPA puede inducir osteoporosis
activando los osteoblastos que destruyen el tejido óseo
(14,34,40, 41).
Se debe considerar la posibilidad de un aumento
de peso en los AM, y este efecto adverso aumenta el
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riesgo de diabetes tipo II, mortalidad cardiovascular
y problemas osteoarticulares en una población donde
el riesgo es mayor (42). Entre ellos, el VPA la CBZ,
la pregabalina (PGB), la GBP y la vigabatrina (VGB)
se han asociado con el aumento de peso (43). El
TPM puede inducir la pérdida de peso, lo que puede
ser útil para los AM con sobrepeso, pero en otros
casos este efecto también puede ser perjudicial y
provocar desnutrición (44). Por tanto, los FAE más
recomendados son aquellos que no tienden a modicar
el peso, entre ellos la LTG, el LEV y la OXC (45).
La conducción auriculoventricular puede
afectarse con el empleo de la PHT, la CBZ, la LTG
y la lacosamida (LCM); por lo tanto, el médico
debe tener cuidado al utilizar estos FAE para tratar
pacientes con arritmias cardíacas. Los FAE pueden
afectar los perles de lípidos, la CBZ posiblemente
aumenta los niveles de lipoproteínas de baja y alta
densidad, y la OXC, el LEV y el TPM posiblemente
aumentan el nivel de lipoproteínas de baja densidad
(1). La hiponatremia debida a la CBZ, particularmente
cuando se coadministra con diuréticos, ocurre con
mayor frecuencia en los AM, aunque a menudo es
asintomática (28).
La PHT, el PB, la CBZ, OXC y la LTG pueden
producir reacciones idiosincrásicas, en particular
erupciones cutáneas, e interacciones farmacológicas
complejas, ya que todos son sustratos e inductores de
las enzimas monooxigenasa hepática (1,28).
Ecacia y evidencia clínica
Las pautas y recomendaciones de los FAE pueden
variar entre países (1). Varios estudios controlados
doble ciego han demostrado que los nuevos FAE
son equivalentes a los antiepilépticos antiguos para
controlar las crisis epilépticas, pero con menos efectos
secundarios y mejor tolerabilidad (46). La epilepsia
farmacorresistente es poco común y su incidencia
exacta en esta población no está clara (37,47).
La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE)
recomendó para epilepsia de tipo focal emplear la GBP
y la LTG (Nivel A), la CBZ (Nivel C), el TPM y el VPA
(Nivel D). La Sociedad Estadounidense de Epilepsia
y la Academia Estadounidense de Neurología (AES/
AAN) recomendaron como monoterapia ecaz para
epilepsia focal recién diagnosticada y no tratada la
LTG (Nivel B) y la GBP (Nivel C). Las pautas del
Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica
del Reino Unido (NICE) no recomendó preferencia
entre los FAE antiguos y nuevos en el tratamiento de
epilepsia focal. Además, no existen pautas para los
AM con otro tipo de epilepsia (1, 48,49).
Aunque el uso clínico de los FAE nuevos se está
volviendo más atractivo por varias razones, los FAE
antiguos siguen ocupando una proporción sustancial
de las opciones de tratamiento en la práctica clínica,
incluso en los AM. Aunque la PHT y, en menor medida,
el VPA y el PB todavía se prescriben ampliamente
para el tratamiento de epilepsia en los AM, muchos
neurólogos consideran la CBZ como un fármaco
preferible (50).
Los FAE recomendados por un perl más
favorable en los AM son el LEV que no tiene
metabolismo hepático y con escasa posibilidad de
interacciones (Nivel de evidencia I). A continuación,
se recomienda la LTG, cuyo metabolismo hepático
y su unión a proteínas aumenta ligeramente el riesgo
de interacciones medicamentosas y de reacciones
alérgicas graves, pero evitables con una titulación lenta
(Nivel de evidencia I). Entre los FAE nuevos, la LTG
es el más investigado en los AM. Se realizó un ensayo
aleatorizado doble ciego Lamotrigine Elderly Study
Group, comparando la LTG y la CBZ en 150 pacientes
AM recién diagnosticados de epilepsia, y demostró
que el tiempo hasta la primera crisis epiléptica no
dirió entre los tratamientos LTG y CBZ (1,51). En
el estudio Veterans Affairs Coopertive Study que
comparó la CBZ, la LTG y la GBP en 593 pacientes
AM con epilepsia, encontró que la tasa de libertad de
crisis epilépticas no dirió signicativamente entre los
FAE antes mencionados (1,52).
Un ensayo aleatorizado, doble ciego, mostró que
la tasa de ausencia de crisis epilépticas no dirió
signicativamente entre los tratamientos CBZ, la
LTG y el LEV (1,53). En el estudio Keppra vs. Older
Monotherapy in Epilepsy Trial (KOMET), el tiempo
hasta la primera crisis epiléptica fue similar para los
tratamientos con el LEV y la CBZ o el VPA (1,54). Un
metaanálisis encontró que la probabilidad de ausencia
de crisis epilépticas fue mayor para el LEV que para la
LTG y no dirió signicativamente entre el LEV y la
CBZ (1,55).
El tratamiento en monoterapia de algunos FAE
como la LTG, el LEV, la GBP y la LCM se han evaluado
en un ensayo clínico aleatorizado con un diseño de
no inferioridad y utilizando la CBZ de liberación
inmediata o de liberación controlada como comparador.
En general, estos FAE mostraron un control similar de
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las crisis epilépticas pero una mejor tolerabilidad en
comparación con la CBZ. Un reciente metaanálisis en
monoterapia realizado en epilepsia en los AM de1425
pacientes, no mostró diferencias estadísticamente
signicativas entre los tratamientos en los resultados
de ecacia, aunque la LTG, el LEV y la LCM tuvieron
la mayor probabilidad de clasicarse como los mejores
para la ausencia de crisis epilépticas (56). También, se
han realizado estudios aleatorizados en poblaciones
que incluyen trastorno neurocognitivo mayor como la
EA, pacientes con crisis epilépticas posteriores a un
EVC y pacientes con tumores cerebrales. En pacientes
con EA, se han estudiado la LTG, el LEV y el PB; y los
efectos cognitivos más adversos fueron para el PB. En
un ensayo aleatorizado con el LEV en pacientes con
crisis epilépticas después de un EVC, reportó que el
LEV fue tan ecaz como la CBZ y mejor tolerado con
menos efectos negativos sobre la función ejecutiva, la
atención y la funcionalidad (38).
Otro aspecto clave incluye abordar los
desencadenantes de crisis epilépticas, a medida que
los pacientes envejecen, su sensibilidad al alcohol
aumenta, lo que puede ponerlos en riesgo de sufrir más
crisis epilépticas. Tanto el neurólogo como el médico
de atención primaria deben evaluar el abuso de alcohol
y permanecer atentos a los trastornos de laboratorio,
como pruebas de función hepática elevadas o volumen
corpuscular medio elevado que pueden presentarse. Se
debe evaluar la higiene del sueño en los AM, ya que
la falta de sueño es un desencadenante común de las
crisis epilépticas (57). Los AM con epilepsia pueden
tener enfermedades psiquiátricas comórbidas que
necesitan un enfoque de tratamiento multidisciplinario.
Inmediatamente después del diagnóstico, los pacientes
son vulnerables y tienen un mayor riesgo de depresión.
Eventos adversos psiquiátricos han sido reportados
con el uso de algunos FAE, particularmente PB,
TPM, LEV, VGB, Tiagabina y Zonisamida (58).
El neurólogo debe brindar orientación al médico de
atención primaria y al psiquiatra, se puede sugerir que
emplee FAE con un perl psiquiátrico más favorable.
El psiquiatra deberá tener en cuenta que muchos
fármacos psiquiátricos, incluidos los antipsicóticos, el
bupropión, la clozapina y el litio, reducen el umbral
convulsivo (59).
CONCLUSIONES
De lo anterior, podemos concluir que nos
encontramos ante una población que presentará
frecuentemente epilepsia focal sintomática, por lo que
se puede esperar una buena respuesta al tratamiento
médico, incluso a dosis más bajas. La mayoría de los
FAE disponibles han demostrado una ecacia similar
para tratar este tipo de crisis. Por tanto, la elección
del fármaco dependerá fundamentalmente de su
perl farmacocinético y de la probabilidad de efectos
secundarios que, como hemos visto, repercuten
especialmente en los AM. Los FAE con perl
farmacocinético más favorable son LTG y LEV, cuyo
metabolismo hepático y unión a proteínas aumenta
ligeramente el riesgo de aparición de interacciones
farmacológicos. Además, estos FAE tienen pocos
efectos cognitivos, no provocan osteoporosis y no
afectan al peso corporal, lo que los hace especialmente
atractivos para el tratamiento de la epilepsia en los
AM. Debería hacerse un mayor esfuerzo para incluir
a los pacientes AM en los ensayos clínicos y para
comprender mejor los efectos adversos crónicos de los
FAE en esta población. Se deben abordar los factores
psicosociales y la adherencia a los medicamentos.
Un modelo de atención más integral para la atención
hospitalaria y ambulatoria que incluya médicos de
atención primaria, geriatras, neurólogos, epileptólogos
y personal de enfermería sería útil para brindar una
atención óptima a los pacientes AM.
Correspondencia:
Dra. Paulina Bombón Albán.
Departamento de Neurología, Neuromedicenter.
Gonzalo Noriega N39-174 y Hugo Moncayo, El
Batán, Quito, Ecuador.
Teléfono: 593984420756.
Correo electrónico: [email protected]
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